按照国家政策和管理指南，区域化管理模式，围绕高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中、慢阻肺等常见慢性疾病，基于“防、筛、管、治、康”的管理流程，采用全方位的管理手段，提供连续性的医疗与健康服务，建立一体化慢病管理数字体系。

                                             功能介绍

1）专家知识库

专业、权威，及时追踪各科最新疾病诊疗指南与专家共识，经三甲医院权威专家精细化应用完善。

根据人群画像，自动对居民进行慢病筛查分类入组，匹配个性化管理方案，并进行任务分发和执行跟踪的闭环管理，有效减轻医生工作负担。

3）慢病宣教中心

系统化的宣教方案和内容体系，为患者个体或群体特征提供个性化宣教方案，支持宣教反馈和效果跟踪，持续提升宣教质量。

4）慢病随访中心

自动生成随访任务，支持患者自主完成随访，支持一键外呼患者电话，支持通话状态记录和录音。

5）复诊工作站

提供患者复诊集约管理视图，全局掌握复诊患者预约和就诊情况；支持通过复诊提醒和邀约工具，帮助医院提升患者复诊率；自动关联患者档案和复诊记录，有效跟踪复诊结果。

6）物联网中心

智能体检设备是最直观反馈慢病管理效果的工具，系统通过对接物联网中心对接的设备，对用户的健康数据进行实时收集，方便慢病医生及时掌握患者健康状态，进行健康指导和方案的调整。

7）慢病业务监管平台

助力慢病管理团队持续改善患者的慢病管理的效果，提升运营管理水平，通过分布式计算、数据可视化、多维报表等，为机构的慢病运营管理提供辅助决策支持；平台支持多级数据的查看，支持APP、PC或大屏等多种数据展示方式，管理者可以多渠道实时掌握运营数据。

8）互联互通，数据共享

通过数据中心对接院内的诊疗系统、检查检验系统、区域公共卫生服务系统、人口信息平台、智能监测终端等，全面整合慢病患者数据，实现各个系统数据互联互通。对内支持慢病患者的筛查和日常管理，对外实现慢病管理业务与其他系统的数据共享，提升慢病管理业务连贯性。

                                           应用场景